Tętniak mózgu?

Niestety nadal nie znamy jednoznacznej odpowiedzi. W przeszłości patologia ta rozpatrywana była jako wrodzona, co nie korelowało z faktem, iż jedynie wyjątkowo spotyka się ją u dzieci, czy tym bardziej u niemowląt. Obecnie przeważa pogląd o jej nabytym charakterze. Postuluje się kombinację czynników hemodynamicznych oraz nieprawidłowości budowy ściany tętnicy. W warunkach podwyższonego stresu hemodynamicznego następuje ogniskowe, miejscowe poszerzenie ściany tętnicy, które może się następnie ustabilizować lub też, gdy niekorzystne warunki są utrzymywane, powodować wzrost tętniaka a w najgorszym przypadku jego pęknięcie. Ściana tętniaka, w porównaniu do ściany nieuszkodzonej tętnicy, jest niepełnowartościowa, pozbawiona prawidłowo występujących warstw – błony środkowej oraz błony sprężystej wewnętrznej. Jej wytrzymałość mechaniczna jest zatem wyraźnie obniżona, co w konsekwencji rodzi wyższe ryzyko jej przerwania i krwawienia z tętniaka. Czynnikiem towarzyszącym i poprzedzającym pęknięcie tętniaka jest reakcja zapalna i napływ komórek zapalnych w obręb ściany tętniaka. To spostrzeżenie prowadzi do istotnych wniosków praktycznych, a mianowicie sugeruje, że zobrazowanie techniką rezonansu magnetycznego cech zapalenia ściany tętniaka może stanowić argument przy podejmowaniu decyzji, których pacjentów z tętniakiem niepękniętym należy poddać pilnemu leczeniu. Póki co jednak metoda ta nie gwarantuje pożądanej swoistości stąd nie weszła do kanonu postępowania diagnostycznego. Być może jest to pieśń niedalekiej przyszłości.

Niestety na dzień dzisiejszy nie dysponujemy żadną techniką pozwalającą nam jednoznacznie stwierdzić jak wysokie jest ryzyko pęknięcia danego tętniaka u konkretnego pacjenta.

aTo jedno z najczęstszych pytań zadawanych przez pacjentów i zarazem jedno z najtrudniejszych by udzielić jednoznacznej i rzetelnej odpowiedzi. Na podstawie fachowej literatury światowej opartej o opracowania statystyczne wiemy, że prawdopodobieństwo pęknięcia tętniaka naczynia mózgowego jest skorelowane z jego wielkością, lokalizacją oraz dodatnim wywiadem przebytego krwawienia podpajęczynówkowego. Zgodnie z wynikami dużego badania prospektywnego International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms (ISUIA), dla pięcioletniego okresu obserwacji łączne ryzyko pęknięcia tętniaka mniejszego niż 7mm, zlokalizowanego w przedniej części koła Willisa jest bardzo niskie i wynosi 0,05%, a położonego w tylnej części koła tętniczego – 2,5%.  Przy czym do tylnego krążenia zaliczono również tętniaki tętnicy szyjnej wewnętrznej przy odejściu tętnicy łączącej tylnej (ICA/Pcom). Wyniki te spotkały się z dużą falą krytyki z uwagi na zauważalną w codziennej praktyce klinicznej istotną ilość pacjentów przyjmowanych do szpitala z powodu pęknięcia tętniaka wewnątrzczaszkowego wielkości poniżej 7mm. Główne zarzuty dotyczyły znacznego niedoszacowania w ramach badania tętniaków kompleksu tętnicy łączącej przedniej, które z niewiadomych przyczyn często pękają przy relatywnie niewielkich rozmiarach oraz uwzględnienia tętniaków odcinka jamistego tętnicy szyjnej wewnętrznej, które nierzadko osiągają duże rozmiary i z zasady nie powodują krwawienia podpajęczynówkowego (tylko przetokę szyjno-jamistą – zdarzenie klinicznie istotne, ale mniej groźne niż SAH).

Badanie The Natural Course of Unruptured Cerebral Aneurysms in a Japanese Cohort (UCAS Japan) wykazało wyższe niż w ISUIA ryzyko pęknięcia tętniaków tętnicy łączącej przedniej (Acom) i łączącej tylnej (ICA/Pcom) oraz wyróżniło nieregularny kształt worka tętniaka jako dodatkowy czynnik zwiększający ryzyko jego pęknięcia .

Kilka lat temu opublikowano meta-analizę szacującą ryzyko pęknięcia tętniaka wewnątrzczaszkowego na podstawie blisko trzydziestu tysięcy osobo-lat obserwacji. Czynnikami ryzyka pęknięcia tętniaka w powyższej analizie były: wiek, nadciśnienie tętnicze, przebyty SAH, wielkość i lokalizacja tętniaka oraz pochodzenie geograficzne pacjenta. Z uwagi na niepełne dane w szacunkach nie uwzględniono palenia papierosów ani kształtu worka tętniaka. Zgodnie z wynikami cytowanej pracy całkowite pięcioletnie ryzyko pęknięcia tętniaka obliczone w oparciu o sześć wyżej wymienionych czynników waha się pomiędzy 0,3% a 15%. Uwaga: nie próbuj proszę uzyskać wartości ryzyka dla dłuższego niż pięcioletni okresu obserwacji poprzez zwykłą ekstrapolację powyższych danych.

W codziennej praktyce, rozważając podjęcie leczenia u danego pacjenta posiłkujemy się opracowanymi skalami ryzyka pęknięcia tętniaka. Musisz mieć jednak świadomość, że żadna skala nie informuje w sposób jednoznaczny i nie gwarantuje stu procentowej pewności co do słuszności oceny.

Częstość występowania tętniaków wewnątrzczaszkowych w populacji krajów zachodnich szacuje się na około 2%. Zauważono predyspozycję genetyczną do rozwoju tętniaka, jednak nie udało się do tej pory wykazać specyficznych genów związanych z jego formowaniem się czy pęknięciem. Jedynymi niezależnymi czynnikami powstawania tętniaków wewnątrzcząsteczkowych są palenie papierosów, nadciśnienie tętnicze i płeć żeńska. Istnieje natomiast zwiększona częstość rodzinnego występowania tętniaków. Około 20% pacjentów z tętniakiem naczyń mózgowych i 10% pacjentów z krwawieniem podpajęczynówkowym z powodu pęknięcia tętniaka posiada dodatni wywiad rodzinny (co najmniej dwóch krewnych w pierwszej linii obciążonych występowaniem tętniaka naczynia mózgowego). Wyższą predylekcję do tej jednostki chorobowej wykazują również pacjenci cierpiący na  wielotorbielowatość nerek dziedziczoną autosomalnie dominująco, typ 2 i 4 zespołu Ehlersa-Danlosa, koarktację aorty czy dysplazję włóknisto-mięśniową. Stanowią oni jednak tylko znikomy odsetek pacjentów z tętniakiem mózgu spotykanych w codziennej praktyce.