ciekawych przypadków

Taką przetokę endowaskularnie (przeznaczyniowo) leczyć można z dostępu tętniczego lub wstecznie, pod prąd krwi, z dostępu przez żyły. Celem leczenia jest zamknięcie miejsca nieprawidłowych połączeń tętniczo-żylnych wraz z początkowym fragmentem żył odpływowych (tzw. stopa żyły).

W pierwszym etapie (leczenie w fazie ostrej) wybraliśmy dostęp tętniczy przez jedną z gałęzi t. oponowej środkowej. Miała ona mało kręty przebieg i wystarczający kaliber co sprzyja cewnikowaniu (wprowadzeniu mikrocewnika).

Po umieszczeniu końcówki mikrocewnika na granicy tętnicy i przetoki podaje się specjalny półpłynny środek embolizacyjny, który zachowuje się dość podobnie do lawy wulkanicznej – częściowo powoli zastyga, ale pozostała jego część nadal utrzymuje konsystencję gęstej pasty, dzięki czemu dodając kolejne porcje środka uzyskujemy jego stopniowy przepływ do dalszych, różnych fragmentów przetoki. 

Niestety nie mamy możliwości sterowania przepływem środka w wybranym i pożądanym przez nas kierunku. On „decyduje sam” gdzie ma ochotę się przemieścić. My na bieżąco musimy decydować czy kontynuować wstrzyknięcie, czy też natychmiast je przerwać by przypadkiem nie zamknąć prawidłowych naczyń mózgowia. Kolejne podania (a niejednokrotnie jest ich wiele) muszą być rozdzielone około 1-2 minutowymi przerwami, stąd zabieg ten wymaga sporej cierpliwości 😉 Finalnie zazwyczaj jesteśmy w stanie z dostępu przez pojedynczą tętniczkę zaopatrującą dAVF (mimo, że tych tętnic żywiących jest wiele) uzyskać zamknięcie całej przetoki wraz ze „stopą żyły”. A to jest równoznaczne z wyleczeniem.

Niestety w powyższym przypadku przetoka była wyjątkowo „uparta”. Budując odlew środka embolizacyjnego w przetoce poprzez podawanie jego kolejnych porcji oczekujemy, by przemieszczał się on w głąb dAVF. Niestety równie łatwo cofa się on wzdłuż mikrocewnika do tętnicy stanowiącej nasz dostęp. Mikrocewnik posiada odczepialną końcówkę długości 1,5-5cm, którą możemy bezpiecznie oblać podawanym środkiem embolizacyjnym. Jeśli jednak przekroczymy jej granice, ryzykujemy wklejenie mikrocewnika w naczyniu, co może znacznie utrudnić lub nawet uniemożliwić jego usunięcie.

U opisywanego pacjenta w końcowej fazie zabiegu, gdy została już tylko niewielka aktywna część przetoki w jej przednim odcinku, kolejne próby podania materiału embolizacyjnego skutkowały jedynie jego cofaniem się – co zmusiło nas do zakończenia zabiegu.

Dwa dni później podjęliśmy próbę dostępu przez tylne krążenie i tętnicę móżdżku górną. Niestety jej bardzo kręty przebieg nie wróżył dobrze. Po ponad dwóch godzinach ciężkiej walki by dostać się na pożądaną pozycję, gdy już „witaliśmy się z gąską” i przygotowaliśmy do podania środka embolizacyjnego… okazało się, że w trakcie manewrów mikrocewnikiem na krętościach tętnicy nastąpiło samoczynne odczepienie się końcówki mikrocewnika. A to jest jednoznaczne z utratą funkcji mikrocewnika. Oderwany fragment co prawda zamknął tętniczkę, w której się znajdował zmniejszając przepływ przez przetokę, ale nie mieliśmy wątpliwości, że wciąż pozostaje ona aktywna.  

Udało nam się w bardzo znacznym stopniu zmniejszyć rozmiary i przepływ przez dAVF oraz ryzyko z nią związane, nie uzyskaliśmy jednak pełnego i trwałego wyleczenia. Ale nie poddajemy się tak łatwo 😉 Pacjent został wypisany ze szpitala, by mógł trochę od nas odpocząć ;-), kolejny miesiąc spędził na rehabilitacji, co pozwoliło mu wrócić do pełnej sprawności a następnie ponownie trafił w nasze ręce. By wreszcie rozprawić się z tą przetoką ostatecznie.

Jakie mieliśmy jeszcze opcje dostępu tętniczego? Tętnica potyliczna – ekstremalnie kręta – odpada ;-( drobna gałąź skalista tętnicy oponowej środkowej – nie dość, że wąska to jeszcze z ciasnymi zakrętami – odpada ;-(

Pozostał nam dostęp żylny. Byliśmy mu od początku niechętni z uwagi na wyjątkowo długą drogę do przebycia.

Zwyczajnie obawialiśmy się czy mikrocewniki (długości maks. 167cm) wystarczą. Sprowadziliśmy więc najdłuższy mikrocewnik istniejący na rynku (ponad 190cm). Wykorzystując system trzech cewników umieszczonych kolejno jeden w drugim (najgrubszy, cewnik prowadzący sięgający od wkłucia do żyły udowej (w pachwinie) aż do poziomu czaszki; następnie cewnik pośredni od żyły szyjnej wewnętrznej do ½ długości żylnej zatoki strzałkowej górnej; i na koniec mikrocewnik przechodzący z zatoki strzałkowej górnej do żyły korowej stanowiącej odpływ z leczonej przetoki.

I wreszcie udało się! Zostało nam jeszcze nawet całe 5cm mikrocewnika w zapasie. 😉 Dalej zamknięcie żyły odpływowej przy użyciu spiral embolizacyjnych było już czystą formalnością.

Jeszcze tylko kontrola angiograficzna i można było wybudzić pacjenta ze znieczulenia ogólnego.

Ufff 😉 niemała ilość trudnych doświadczeń dla pana Marcina, który mimo to nieprzerwanie zachowywał spektakularnie optymistyczne podejście, dobry nastrój i niezachwianą wiarę w nas oraz nasze umiejętności. Ze swojej strony dołożyliśmy mnóstwo wytrwałości i zaangażowania, jakich bezwzględnie wymaga ta praca. Wszyscy w zespole z oczywistych względów lubimy zabiegi przebiegające gładko, zgodnie z założonym pierwotnie planem i zamykające się w standardowym czasie (ok. 2h).

Zdarza się jednak, że trzeba się „napocić” (dosłownie i w przenośni 😉 ), wykazać jeszcze większą determinacją, jednocześnie zachowując spokój i cierpliwość podczas zabiegu, gdyż droga do pożądanego efektu bywa kręta i wyboista.

Zwróćcie proszę uwagę na rozległość przetoki i na to jak odmienny jest jej obraz w obu rzutach (tylno-przednim oraz bocznym). A wierzcie mi – bywają przetoki znacznie większe i bardziej skomplikowane. Stąd kluczowe jest by poza wiedzą i doświadczeniem operatorów dysponować również najwyższej klasy sprzętem. W tym dwulampowym aparatem angiograficznym pozwalającym jednocześnie uzyskać obrazy w dwóch rożnych rzutach. Tylko dzięki temu jesteśmy w stanie w czasie rzeczywistym, monitorując jednocześnie obydwa obrazy, ocenić czy podawany przez nasz materiał embolizacyjny przemieszcza się tam gdzie powinien. Dysponując aparatem jednolampowym generującym pojedynczy obraz jest to praktycznie niemożliwe i znacznie podwyższa ryzyko zabiegu dla pacjenta.